Onikomikosis adalah penyakit infeksi kuku
yang disebabkan jamur golongan dermatofita, non dermatofita atau yeast, 80-90% onikomikosis
disebabkan oleh dermatofita. Penyakit ini jarang memberikan keluhan pada
penderita, sehingga penderita baru datang berobat apabila kukunya telah rusak
dan mengganggu secara kosmetik. Diagnosis kelainan kuku dermatofita dan non
dermatofita kadang sukar dibedakan dengan kelainan kuku yang disebabkan hal
lain.
Epidemiologi onikomikosis
Onikomikosis terdapat diseluruh dunia, angka
kejadiannnya terus meningkat yang merupakan 50% dari seluruh penyakit kuku, dan
30% dari seluruh kasus jamur superfisial. Prevalensi onikomikosis di Inggris
2,8% pada laki-laki dan 2,6% perempuan, sedangkan di Amerika Serikat berkisar
2,2 – 2,5%, sejumlah 43% diantaranya tidak melakukan pengobatan. Sebuah
penelitian lain di Amerika Serikat mengungkapkan bahwa total jumlah kunjungan
662.000 pasien penderita onikomikosis ke dokter sebanyak 1,3 juta kali.
Kejadian onikomikosis juga meningkat pada anak, diperkirakan sekitar 20% dari
mikosis superfisial yang didiagnosis pada anak.
Di Indonesia angka pasti kejadian penyakit
ini belum pernah dilaporkan. Hasil penelitian penderita onikomikosis di
Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah Denpasar selama periode Januari 2006
hingga Desember 2008 berjumlah 12.574 orang, diantaranya didapatkan penderita
onikomikosis 67 orang (0,53%) dari jumlah tersebut didapat penderita laki-laki
29 orang (43,28%) dan penderita perempuan sebanyak 38 orang (56,72%).
Anatomi Kuku
Kuku terdiri dari lempeng kuku (nail plate),
lipatan kuku lateral dan proksimal, hiponikium, bantalan kuku (nail bed) dan
matriks. Matriks dan bantalan kuku membantu pembentukan lempeng kuku. Bagian
ventral lempeng kuku dibentuk oleh bantalan kuku, sedang sisanya berasal dari
matriks. Lempeng kuku berwarna translucent, melalui lempeng kuku merupakan
struktur yang paling besar, melekat kuat pada bantalan kuku dimana perlekatan
ini kurang kuat kearah proksimal, terpisah dari sudut postolateral. Seperempat
bagian kuku ditutupi oleh lunula putih.
Pada pemotongan longitudinal, lipatan kuku
bagian proksimal terlihat berupa lanjutan dari kulit sekitar dorsum dan
phalangs terminal. Epidermis pada lipatan ini berlanjut disekitar dasar kuku.
Lipatan kuku bagian proksimal dan memiliki dua permukaan epitel yaitu : bagian
dorsal dan ventral. Pada persambungan keduanya dijumpai kutikula yang
berproyeksi kearah distal diatas permukaan kuku. Matriks kuku dapat dibagi atas
bagian dorsal yaitu bagian intermediate yang menutupi lempeng kuku bagian
proksimal sampai ujung distal dari lunula, dan bagian ventral.
Pada daerah pemisahan antara lempeng kuku dan
bantalan kuku, dapat dijumpai epitel sohlenhorn. Pada keadaan normal struktur
ini hanya berupa sisa.
Fisiologi Kuku
Matriks merupakan pusat pertumbuhan kuku.
Kuku tangan tumbuh lebih cepat dari kuku kaki, yakni sepanjang 2-3 mm perbulan,
sedangkan kuku kaki 1 mm perbulan. Diperlukan waktu 100 sampai 180 hari (6
bulan) untuk mengganti satu kuku tangan dan sekitar 12-18 bulan untuk satu kuku
kaki. Kecepatan pertumbuhan kuku menurun pada penderita penyakit pembuluh darah
perifer dan pada usia lanjut.
Etiologi dan Faktor
Predisposisi
Onikomikosis dapat disebabkan oleh kelompok
jamur dermatofita, non dermatofita atau yeast. Dari kelompok dermatofita
penyebab yang tersering adalah Trichophyton rubrum sebanyak 70% dan Trichophyton
mentagrophytes sebanyak 20%. Selain itu Trichophyton tonsurans, Epidermophyton
fluccosum, Trichophyton violaceum, Trichophyton verrucosum, Microsporum gypseum
dan Trichophyton soudanacea dapat menyebabkan pada onikomikosis namun golongan
jamur tersebut jarang ditemukan.
Penyebab tersering dari kelompok yeast adalah
Candida albicans yaitu sebanyak 6 % dijumpai pada onikomikosis, sedangkan dari
kelompok non dermatofita penyebab yang tersering dijumpai adalah
Claudiosporium, Alternaria, Aspergillus, Fusarium dan Epiccocum.
Penularan terjadi akibat kontak langsung
dengan sumber penularan, iklim yang panas dan lembab, kebiasaan memakai sepatu
tertutup dan sempit, kurangnya kebersihan, trauma berulang pada kuku, tinea
pedis dan gangguan imunitas merupakan faktor penyebab terjadinya kelainan kuku
akibat jamur. Kelainan kuku dapat berawal sebagai tinea pedis atau langsung
pada kuku. Pada penyebab Candida dapat endogen dari traktus digestivus sebagai
flora komensal selain sumber penularan dari kandidosis pada organ lain.
Tingginya prevalensi onikomikosis pada usia
tua disebabkan oleh insufisiensi sirkulasi perifer, diabetes, antibiotik jangka
panjang, penurunan imunitas serta berkurangnya kemampuan untuk menjaga
kebersihan diri.5 Sedangkan rendahnya prevalensi pada anak-anak dihubungkan
dengan kurangnya paparan jamur, pertumbuhan kuku yang lebih cepat, permukaan
kuku yang lebih kecil.
Gambaran Klinis Onikomikosis
Gambaran
klinis onikomikosis:
Onikomikosis Subungual
Distal Lateral
Merupakan
bentuk onikomikosis yang paling sering dijumpai. Infeksi dari distal dapat
meluas kelateral kuku sehingga memberi gambaran Onikomikosis Distal dan
Lateral. Lempeng kuku bagian distal berwarna kuning atau putih. Terjadi
hiperkeratosis subungual, yang menyebabkan onikolisis (terlepasnya lempeng kuku
dari nail bed) dan terbentuknya ruang subungual berisi debris yang menjadi
“mycotic reservoir” bagi infeksi sekunder oleh bakteri. Penyebab tersering
adalah T. Mentagrophytes, T. Tonsurans dan E. Fluccosum.
Onikomikosis Superfisial
Putih
Gambaran
klinis kedua yang paling banyak ditemukan sesudah onikomikosis subungual distal
lateral. Nama lainnya adalah Leukonikia Mikotika, mencakup sekitar 10% dari
seluruh kasus onikomikosis. Invasi jamur terjadi pada permukaan superfisial
lempeng kuku. Gambaran yang khas adalah “white island” berbatas tegas pada
permukaan kuku, tumbuh secara radial, berkonfluensi, dapat menutupi seluruh
permukaan kuku. Pertumbuhan jamur menjalar melalui lapisan tanduk menuju nail
bed (bantalan kuku) dan hiponikium. Lambat laun kuku menjadi kasar, lunak dan
rapuh. Penyebab tersering adalah T. Mentagrophytes.
Onikomikosis Subungual
Proksimal
Merupakan
gambaran klinis yang sering ditemukan pada pasien imunokompromais, penderita
penyakit vaskular perifer, dan paling jarang ditemukan pada populasi
imunokompeten. Didahului dengan invasi jamur pada lipat kuku proksimal kemudian
menuju distal dan matriks, sehingga pada akhirnya menginvasi lempeng kuku dari
arah bawah. Gambaran klinis berupa hiperkeratosis subungual, onikolisis
proksimal, leukonikia, dan akhirnya dapat mengakibatkan destruksi lempeng kuku
proksimal. Penyebab tersering adalah T. Rubrum.
Onikomikosis Distrofik Total
Jamur
menginfeksi lempeng kuku sehingga mengalami kerusakan berat. Infeksi dimulai
dengan lateral atau distal onikomikosis dan kemudian menginvasi seluruh kuku
secara progresif. Kuku tampak berkerut dan hancur. Fragmen-fragmen lempeng kuku
masih tinggal akan merusak dan terlihat sebagai tungkul kayu pada lipatan kuku bagian
proksimal. Keluhan subjektif dirasakan sebagai nyeri ringan dan yang lebih
berat dapat terjadi infeksi sekunder.
Diagnosis Onikomikosis
Diagnosis
ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan laboratorium
penunjang. Keluhan berupa gejala pada onikomikosis selalu hampir tidak ada atau
tidak dirasakan pasien kecuali kalau semua kukunya sudah terkena. Secara umum
penderita onikomikosis terutama yang disebabkan jamur dermatofita mengeluh
adanya perubahan kuku permukaan kuku yang warnanya sudah menjadi suram tidak
berkilat lagi, rapuh disertai hiperkeratosis subungual tanpa adanya keluhan
gatal ataupun sakit.
Pemeriksaan Penunjang Onikomikosis
Untuk menegakkan diagnosis onikomikosis,
diperlukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan mikroskopi langsung, kultur
jamur dan histopatologi. Diagnosis laboratorium yang baik ditentukan oleh cara
pengambilan bahan pemeriksaan. Sebelum bahan diambil, kuku terlebih dahulu
dibersihkan dengan alkohol, untuk membunuh bakteri. Selanjutnya bahan dipotong
menjadi fragmen-fragmen kecil dan dibagi untuk pemeriksaan mikroskopis langsung,
kultur dan histopatologi.
Mikroskopi langsung
Pemeriksaan
mikroskopi langsung dengan Kalium hidroksida (KOH) adalah murah dan mudah
dilaksanakan, namun memiliki keterbatasan. Pemeriksaan ini hanya berfungsi
sebagai penyaring ada atau tidaknya infeksi, tetapi tidak dapat menentukan
spesies penyebabnya.
Sebelum
diperiksa dibawah mikroskop, spesimen dilunakkan dan dijernihkan dalam larutan
KOH 20-30%. Dimetil sulfoksida (DMSO) 40% juga dapat dipakai untuk melunakkan
kuku. Larutan KOH diteteskan pada objek glass, kemudian spesimen diletakkan
diatasnya. Setelah ditutup dengan deck objek penutup, dilewatkan diatas api
Bunsen untuk mempercepat proses penghancuran keratin sekaligus menghilangkan
gelembung udara pada objek glass. Lalu diamati dibawah mikroskop maka akan
terlihat elemen-elemen jamur seperti hifa dan spora. Gambaran jamur dapat
diperjelas menggunakan tinta parker biru, Chlorazol black E. Tinta parker
paling sering digunakan karena mudah didapatkan. Spesimen diperiksa untuk identifikasi
elemen-elemen jamur, yakni hifa atau arthospora jamur. Terdapatnya sejumlah
besar filamen dalam lempeng kuku, terutama bila berupa arthospora memiliki arti
diagnostik untuk dermatofita. Adanya pseudofilamen dan filamen disertai ragi
didalam nail bed memberi petunjuk onikomikosis oleh Candida sp. Terdapatnya
filamen-filamen tipis dan tebal, dengan bermacam-macam ukuran, bentuk dan arah
di dalam nail bed yang sama memberi kesan infeksi campuran beberapa jamur
patogen.
Kultur
Kultur
merupakan pemeriksaan jamur, meskipun hasil pemeriksaan mikroskopis langsung
negatif. Melalui kultur, spesies jamur patogen dapat identifikasi. Kegagalan pertumbuhan
jamur pada medium ditemukan bila pasien telah mendapat terapi topikal atau
sistemik. Kegagalan tumbuh ini juga lebih banyak pada bahan kuku dibanding
kulit karena kebanyakan bahan diambil dari distal kuku dimana kebanyakan jamur
sudah tua dan mati. Oleh karena itu dianjurkan untuk mengikut sertakan bahan
kulit atau potongan kuku untuk pembiakan jamur pada medium. Spesimen yang
dikumpulkan dicawan petri diambil dengan sengkelit yang telah disterilkan
diatas api Bunsen. Kemudian bahan kuku ditanam pada dua media, media I :
terdiri dari media yang mengandung antibiotik dan anti jamur
(Mycobitotic/mycocel), media II: yang tidak mengandung antibiotik dan anti
jamur PDA (Potato Dextrose Agar)/SDA (Sabouraud’s Dextrose Agar). Media
diinokulasikan dalam keadaan steril, lalu diinkubasi pada suhu 24°- 28°C selama
4-6 minggu. Koloni dermatofita akan tampak setelah 2 minggu, sedangkan non
dermatofita terlihat dalam seminggu, hasil negatif jika tidak tampak pertumbuhan
setelah 3-6 minggu.
Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi dilakukan jika
hasil pemeriksaan mikroskopi langsung dan kultur meragukan. Bila ditemukan hifa
diagnosis banding dapat disingkirkan. Dengan pemeriksaan histopatologi dapat
ditentukan apakah jamur tersebut invasif pada lempeng kuku atau daerah
subungual disamping itu kedalaman penetrasi jamur dapat dilihat.
Bahan untuk pemeriksaan histopatologi dapat
diperoleh melalui lempeng kuku yang banyak mengandung debris dan potongan kuku.
Bahan pemeriksaan histopatologi dapat langsung dimasukkan dalam parafin, atau
terlebih dahulu dalam larutan formalin 10% semalaman agar jamur terfiksasi
dengan baik. Kemudian blok parafin dipotong tipis hingga ketebalan 4 -10 μ
dengan menggunakan mikrotom dan dilakukan pewarnaan PAS, dan dapat dilihat
adanya hifa dan atau spora dengan menggunakan mikroskop.
Tags
Patologi